Для расстройства компульсивного переедания в МКБ-10, которым по-прежнему пользуются российские специалисты, нет отдельного кода. И тем не менее этот поведенческий синдром хорошо известен, классифицируется преимущественно как F50.4 "Переедание, связанное с другими психологическими нарушениями" и характеризуется эпизодическим неконтролируемым потреблением большого количества еды без последующей компенсации.
В МКБ-11, на который Россия пока не переходит из-за спорных (но не связанных с тематикой РПП) вопросов, а также в DSM-V компульсивное переедание выделено в отдельную категорию. И это абсолютно справедливо, поскольку этот пищевой синдром имеет очень широкий охват по всему миру.
Приведу несколько впечатляющих цифр статистики:
· около 30% людей с ожирением соответствуют критериям диагноза компульсивного переедания (de Zwaan, 2001):
· около 50% людей с компульсивным перееданием страдают от ожирения (Hudson et al., 2007);
· в 3 раза чаще люди с компульсивным перееданием сообщают о жестоком обращении в детстве, чем представители контрольных групп без КП (Becker & Grilo, 2011).
Как травматичный опыт, который становится одним из ведущих триггеров формирования компульсивного переедания, должны рассматриваться и повторяющиеся эпизоды негативных комментариев о фигуре, весе и питании. Это так называемые «малые травмы», что впрочем, никак не снижает степень их воздействия на человека. То есть дети, которые изначально родились в теле, большем, чем сегодня считается «нормой», становятся жертвами нетерпимости и травли. В результате у человека без каких-либо патологий развивается симптоматика РПП и как следствие – кратно повышается риск развития ожирения.
К травматичному опыту также относятся травмы привязанности, когда ребенок живет в атмосфере отчуждения, игнорирования эмоциональных потребностей. Далеко не всегда эти ситуации приобретают чудовищные очертания с точки зрения обывателя. Бывает так, что родители исполняли все свои формальные обязанности по воспитанию, но сохраняли холодность в отношения, не были тактильными и заменяли эмоциональную поддержку материальными благами. Такая атмосфера становится инвалидирующей не для всех. Но если ребенок генетически предрасположен к эмоциональной уязвимости, если у него есть особые эмоциональные потребности в поддержке и одобрении, такая обстановка становится для него по-настоящему травмирующей, может стать предиктором развития КПТСР и компульсивного переедания как одной из дезадаптивных стратегий при КПТСР.
К сожалению, информированность о том, что синдромы компульсивного переедания или ночного переедания – это серьезное психическое расстройство, по-прежнему на весьма низком уровне, особенно в России.
Люди с КП страдают как от самого изнуряющего поведенческого синдрома, так и от колоссальной стигматизации извне. За формальным диагнозом «ожирение» их окружение не видит ключевую проблему. Многие решаются на бариатрические операции, даже не зная, что у них компульсивное переедание. В результате резекция желудка становится еще одним серьезным травматическим опытом, поскольку синдром компульсивного переедания сохраняется. Люди по-прежнему испытывают бесконтрольные позывы к перееданию и нередко им поддаются, но затем вынуждены искать способы очистить желудок, который не способен принять такое количество пищи. В некоторых случаях в таком контексте развивается булимия.
Но даже если человеку с компульсивным перееданием после бариатрической операции удается придерживаться допустимого объема пищи за каждый прием (это примерно 100 г за раз на первом этапе после операции), он испытывает страшные эмоциональные страдания. Получается так, что единственный доступный для него способ дистанцироваться, а порой и диссоциироваться в случае стрессовой ситуации, стал недоступным. И теперь он не знает, как с этим справляться и вынужден искать другие способы. Поэтому нередко также после бариатрических операций развивается алкогольная и наркотическая зависимость.
Я прекрасно понимаю, какой непосильной задачей становится для многих нормализация веса при ожирении. И я не пытаюсь демонизировать бариатрические операции. Я только настаиваю на том, что прежде чем работать с ожирением и принимать решение о хирургических вмешательствах, необходимо однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз синдрома компульсивного переедания. И если он подтвержден, то использовать инструменты психотерапии до того, как проводить операцию.
Как я рассказала в самом начале, компульсивное переедание очень часто обусловлено травматичным опытом, как в детском, так и во взрослом возрасте. Именно поэтому приоритетным для работы с компульсивным перееданием я считаю травма-ориентированный подход. То есть предпочтительна ориентация не только и не столько на пищевой паттерн, сколько на глубинную травму. Именно она подпитывает расстройство пищевого поведения. Она отделяет человека от собственного тела, потому что ему хочется от него отделиться. Очень часто компульсивное переедание – это часть диссоциативного механизма, который человек усвоил в раннем возрасте, чтобы не чувствовать боль, стыд, вину.
EMDR как терапия первой линии при компульсивном переедании
Когда мы имеем дело с анорексией или булимией, мы параллельно имеем дело с острым дефицитом питания или циклом «голодание-переедание». Здесь крайне важно на первом этапе запустить процесс пищевой реабилитации и ослабления компенсаторной симптоматики, поскольку истощение и обратная перистальтика (в случае с булимией) становится причиной снижения когнитивной функции, постоянной обсессивности, тревожности и серьезных соматических симптомов (включая головокружение, слабость, боли в желудке и кишечнике). Это мешает терапевтическому процессу и порой делает его невозможным. То есть здесь первична работа с пищевыми паттернами. Работа над глубинными причинами зачастую возможна только после пищевой реабилитации и прерывания цикла голод-переедание, переедание-рвота-голод или просто цикла голода с незначительными понижениями или повышениями калоража.
В случае с компульсивным перееданием, напротив, начало пищевой реабилитации зачастую невозможно без работы с глубинными причинами, которые, как правило, находятся в плоскости травматичного опыта.
Наиболее прогрессивные методики сегодня представлены в EMDR-терапии, которая с 1980-х годов постоянно развивается. Сегодня есть масса целевых протоколов, в том числе для работы с РПП. Я на практике вижу, как это работает и насколько легче после переработки травматичного опыта становится дышать людям, страдающим от компульсивного переедания.
В МКБ-11, на который Россия пока не переходит из-за спорных (но не связанных с тематикой РПП) вопросов, а также в DSM-V компульсивное переедание выделено в отдельную категорию. И это абсолютно справедливо, поскольку этот пищевой синдром имеет очень широкий охват по всему миру.
Приведу несколько впечатляющих цифр статистики:
· около 30% людей с ожирением соответствуют критериям диагноза компульсивного переедания (de Zwaan, 2001):
· около 50% людей с компульсивным перееданием страдают от ожирения (Hudson et al., 2007);
· в 3 раза чаще люди с компульсивным перееданием сообщают о жестоком обращении в детстве, чем представители контрольных групп без КП (Becker & Grilo, 2011).
Как травматичный опыт, который становится одним из ведущих триггеров формирования компульсивного переедания, должны рассматриваться и повторяющиеся эпизоды негативных комментариев о фигуре, весе и питании. Это так называемые «малые травмы», что впрочем, никак не снижает степень их воздействия на человека. То есть дети, которые изначально родились в теле, большем, чем сегодня считается «нормой», становятся жертвами нетерпимости и травли. В результате у человека без каких-либо патологий развивается симптоматика РПП и как следствие – кратно повышается риск развития ожирения.
К травматичному опыту также относятся травмы привязанности, когда ребенок живет в атмосфере отчуждения, игнорирования эмоциональных потребностей. Далеко не всегда эти ситуации приобретают чудовищные очертания с точки зрения обывателя. Бывает так, что родители исполняли все свои формальные обязанности по воспитанию, но сохраняли холодность в отношения, не были тактильными и заменяли эмоциональную поддержку материальными благами. Такая атмосфера становится инвалидирующей не для всех. Но если ребенок генетически предрасположен к эмоциональной уязвимости, если у него есть особые эмоциональные потребности в поддержке и одобрении, такая обстановка становится для него по-настоящему травмирующей, может стать предиктором развития КПТСР и компульсивного переедания как одной из дезадаптивных стратегий при КПТСР.
К сожалению, информированность о том, что синдромы компульсивного переедания или ночного переедания – это серьезное психическое расстройство, по-прежнему на весьма низком уровне, особенно в России.
Люди с КП страдают как от самого изнуряющего поведенческого синдрома, так и от колоссальной стигматизации извне. За формальным диагнозом «ожирение» их окружение не видит ключевую проблему. Многие решаются на бариатрические операции, даже не зная, что у них компульсивное переедание. В результате резекция желудка становится еще одним серьезным травматическим опытом, поскольку синдром компульсивного переедания сохраняется. Люди по-прежнему испытывают бесконтрольные позывы к перееданию и нередко им поддаются, но затем вынуждены искать способы очистить желудок, который не способен принять такое количество пищи. В некоторых случаях в таком контексте развивается булимия.
Но даже если человеку с компульсивным перееданием после бариатрической операции удается придерживаться допустимого объема пищи за каждый прием (это примерно 100 г за раз на первом этапе после операции), он испытывает страшные эмоциональные страдания. Получается так, что единственный доступный для него способ дистанцироваться, а порой и диссоциироваться в случае стрессовой ситуации, стал недоступным. И теперь он не знает, как с этим справляться и вынужден искать другие способы. Поэтому нередко также после бариатрических операций развивается алкогольная и наркотическая зависимость.
Я прекрасно понимаю, какой непосильной задачей становится для многих нормализация веса при ожирении. И я не пытаюсь демонизировать бариатрические операции. Я только настаиваю на том, что прежде чем работать с ожирением и принимать решение о хирургических вмешательствах, необходимо однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз синдрома компульсивного переедания. И если он подтвержден, то использовать инструменты психотерапии до того, как проводить операцию.
Как я рассказала в самом начале, компульсивное переедание очень часто обусловлено травматичным опытом, как в детском, так и во взрослом возрасте. Именно поэтому приоритетным для работы с компульсивным перееданием я считаю травма-ориентированный подход. То есть предпочтительна ориентация не только и не столько на пищевой паттерн, сколько на глубинную травму. Именно она подпитывает расстройство пищевого поведения. Она отделяет человека от собственного тела, потому что ему хочется от него отделиться. Очень часто компульсивное переедание – это часть диссоциативного механизма, который человек усвоил в раннем возрасте, чтобы не чувствовать боль, стыд, вину.
EMDR как терапия первой линии при компульсивном переедании
Когда мы имеем дело с анорексией или булимией, мы параллельно имеем дело с острым дефицитом питания или циклом «голодание-переедание». Здесь крайне важно на первом этапе запустить процесс пищевой реабилитации и ослабления компенсаторной симптоматики, поскольку истощение и обратная перистальтика (в случае с булимией) становится причиной снижения когнитивной функции, постоянной обсессивности, тревожности и серьезных соматических симптомов (включая головокружение, слабость, боли в желудке и кишечнике). Это мешает терапевтическому процессу и порой делает его невозможным. То есть здесь первична работа с пищевыми паттернами. Работа над глубинными причинами зачастую возможна только после пищевой реабилитации и прерывания цикла голод-переедание, переедание-рвота-голод или просто цикла голода с незначительными понижениями или повышениями калоража.
В случае с компульсивным перееданием, напротив, начало пищевой реабилитации зачастую невозможно без работы с глубинными причинами, которые, как правило, находятся в плоскости травматичного опыта.
Наиболее прогрессивные методики сегодня представлены в EMDR-терапии, которая с 1980-х годов постоянно развивается. Сегодня есть масса целевых протоколов, в том числе для работы с РПП. Я на практике вижу, как это работает и насколько легче после переработки травматичного опыта становится дышать людям, страдающим от компульсивного переедания.
