Пожалуй, большинство из нас, особенно тех, кого коснулось РПП, неплохо осведомлены в возможных медицинских осложнениях хронического недоедания и очистительных процедур. По моей практике и личному опыту, могу сказать, что глубокая информированность в этих вопросах вполне может быть одним из сильных аргументов в пользу начала преодоления расстройства. Но далеко не всегда.
Одна из психоаналитических гипотез добровольного отказа от питания заключается в том, что человек подсознательно наказывает себя, разрушает. Якобы это одна из форм самоповреждающего поведения и даже самоубийства.
Страдающие от РПП люди, которые пытаются разобраться в причинах своего поведения, иногда спрашивают о подобном:
- Может быть, я себя так наказываю? Я хочу себя убить?
Я всегда отвечаю:
- Нет, вы так себя спасаете. И это то, что дает нам надежду на выздоровление. Ваше внутреннее желание выжить.
При всей иррациональности метода, и селф-харм, и добровольный отказ от еды для человека – это способы выживания с точки зрения его довольно специфической логики и восприятия. Это быстро, доступно и позволяет в краткосрочной перспективе справиться с эмоциональным давлением, которое по силе воздействия я могу описать как давление бетонной плиты, которая падает на грудь человека. По ощущениям нет никаких сомнений в том, что эта плита в итоге просто раздавит. И если в этой ситуации помогает, например, полный отказ от еды, человек выберет это, лишь бы не раздавила плита.
Чем дольше длится симптоматика расстройства, тем более убедительными кажутся аргументы о том, что отказ от еды – это единственный способ избавиться от затапливающего чувства тревоги, обезопасить себя, предусмотреть плохие последствия, все спланировать и наконец, все держать под контролем. Дело в том, что то положительное подкрепление, которое получают от своего расстройства люди с рестриктивным типом РПП, в разы превосходит любое другое. Но в краткосрочной перспективе. При этом постоянное голодание и потеря веса приводят к нейрохимическому дисбалансу, который усиливает и без того характерную для людей с РПП тревогу и обсессивность. Еще более усугубляют состояние другие последствия голодания: изменения метаболизма в областях мозга, отвечающих за модуляцию эмоций и мыслей. Таков замкнутый круг РПП ограничительного типа. Человек голодает, чтобы снизить тревогу, на какое-то время снижает, но нейрохимические процессы поднимают уровень тревожности на фоне голода еще выше. И круг замыкается.
К счастью, наш мудрый организм умеет выживать в обход наших убеждений. В гипоталамусе, например, такие химические вещества, как инсулин и лептин, посылают информацию о голоде и энергетическом балансе. С потерей веса уровни этих химических соединений выходят за пределы нормальных значений. В состоянии недоедания мозг значительно усиливает сигналы голода, и с высокой вероятностью, вопреки невероятной силе воли добровольно голодающего человека, происходит компульсивное переедание.
Именно этот срыв так необходим нам, помогающим специалистам. Этот срыв заставляет почувствовать страдающего человека, что он теряет контроль.
И вот тогда он приходит к специалисту и говорит:
- Я не контролирую себя. Я не могу контролировать прием пищи. У меня проблема.
Мало кто сразу готов поверить в то, что контролировать себя они перестали не в период приступа переедания, а во время голодания.
Во многом по этой причине частота распространенности случаев нервной булимии и атипичной булимии, анорексии очистительного типа (с перееданием и компенсаторным очищением), атипичной анорексии (без низкого веса), компульсивного переедания (в ответ на диетические эксперименты) гораздо выше, чем частота НА (нервной анорексии) ограничительного типа (без приступов переедания). Чаще организм все же реагирует на голод и подавляет сознательные попытки игнорировать его.
Но так происходит не всегда. Иногда анорексия кристаллизуется в «чистом», рестриктивном виде, и никаких срывов не происходит. Отчасти такая «способность» отдельный людей все еще остается загадкой для исследователей. А для других людей с РПП - доказательством того, что все же бывает действительно железная сила воли и контроль над собой. (Спойлер для самокритиков – это не связано с силой воли).
Так почему же так происходит? Почему люди с НА способны игнорировать сигналы нижних отделов мозга о необходимости поесть, в том числе гипотоламуса?
Одна из наиболее убедительных и доказанных на сегодня гипотез, которая проливает свет на то, почему же все-таки отдельным людям удается сломать свой древний механизм биологического выживания и воздерживаться от еды буквально до смерти, лежит в плоскости нейробилогии. Исследования показывают, что причиной могут быть индивидуальные особенности функционирования высших отделов мозга. Например, фронтальной коры и островковой доли. Эти отделы мозга играют важную роль формировании эмоций, личностной идентификации и в поощрении.
По данным исследователей (Phillips, Drevets &Lane, 2003), два нейронных пути – лимбический и когнитивный – отвечают за аппетит, эмоциональность и за когнитивный контроль. Лимбическая нейронная цепочка включает в себя миндалевидное тело, островковую долю, полосатое тело и вентральные области передней поясной коры (ППК), орбитофронтальную кору (ОФК). Эта цепочка помогает людям определять эмоциональную значимость событий и стимулов и реагировать соответственно. Когнитивная нейронная цепочка управляет избирательным вниманием, планированием, торможением, эмоциональным самоконтролем и включают в себя гиппокамп, дорсальную ППК, дорсолатеральную префронтальную кору и теменную кору. Исследования со сканированием мозга показали, что люди, преодолевшие НА, демонстрируют изменения во фронтальных и теменных областях, в передней поясной коре – то есть и в лимбической, и в когнитивной нейронной цепочке («Расстройства пищевого поведения у детей и подростков» под ред. Дэниэл Ле Гранж, Джеймс Лок)
Есть научные подтверждения того, что высшие структуры мозга могут частично участвовать в развитии НА. Люди с НА иначе реагируют на чувство голода и насыщения. Потребляя меньше пищи, они ослабляют тревогу, а само потребление пищи заставляет их ощутить тревогу (Kaye et al.,2003). Такая реакция на пищу наблюдается у большинства людей с НА, указывая на вероятность функционирования нейронных цепочек, участвующих в регуляции пищевого поведения. Эти реакции сохраняются и после восстановления веса.
Как при проведении тестов на употребление сладких, приятных продуктов, так и при исследовании с рассматриванием фотографий с едой, пациенты с недостатком веса с НА демонстрируют измененную активность в островковой доле, в ОФК, в мезиальной височной и теменной коре и в ППК. При этом люди, выздоровевшие от НА, демонстрируют меньше активности в островковой доле и в других областях нейронной цепи. То есть способность воспринимать приятный вкус в значительной степени меняется при НА и даже после выздоровления от НА человек слабо мотивирован на употребление пищи.
По данным исследования 2007 г. (Wagner et al.) преодолевшие анорексию люди демонстрируют нарушение баланса между путями, которые определяют эмоциональную значимость внешних стимулов, и путями, которые отвечают за планирование и приложение усилий. Люди с НА не живут в моменте. Они живут в будущем, которое воспринимают с огромной тревогой. Они испытывают навязчивое беспокойство по поводу последствий своего поведения, ища правила там, где их нет. Они испытывают страшное давление от беспокойства по поводу последствий своих возможных ошибок. Ошибок в тех правилах игры, которые они, по сути, сами установили. («Расстройства пищевого поведения у детей и подростков» под ред. Дэниэл Ле Гранж, Джеймс Лок)
Проще говоря, если человек без РПП испытывает позитивную реакцию от вознаграждения пищей в ответ на естественное чувство голода, то человек с НА испытывает подобную, но пожалуй, еще более сильную позитивную реакцию от отказа от еды. Особенности работы мозга приводят к тому, что они приоритетно реагируют не на стимул голода, а на сигналы нейронов, отвечающих за планирование и долгосрочные последствия.
Кроме того, как отмечают специалисты в сфере изучения влияния работы мозга на пищевое поведение (Eating Disorder and the Brain/ by Bryan Lask, Ian Frampton/ UK, Norway), островковая доля играет важную роль не только в реакции на вкус еды или на состояние голода, но и в обработке телесных ощущений (боль, зуд, щекотка, напряжение в мышцах) и в том числе, как человек воспринимает свое тело. Это называется интероцептивной осознанностью. Данные позволяют говорить о том, что люди, склонные к НА, имеют определенные изменения в восприятии своего тела, как на уровне физиологических процессов, так и на уровне восприятия своего отражения в зеркале в силу аномалий в островковой доле. И это могло бы объяснить, почему у людей с НА наблюдается нарушение образа тела и крайне низкая мотивация к изменениям. Как и то, почему они не могут всерьез воспринимать неблагоприятные прогнозы врачей и мольбы родных о возвращении к нормальному весу. Просто у них совершенно другие представления о неблагоприятных прогнозах и нормальном весе. И это вполне объяснимо, как мы видим.
Таким образом, нейробиология НА ограничительного типа позволяет говорить о свойственных этому типу РПП особенностях работы высших отделов мозга, которые посылают организму весьма спутанные сигналы. Это приводит к ослаблению гедонистического и мотивационного влечения к пище. Причем эти свойства сохраняются и после пищевой реабилитации.
Что с этим делать?
Терапия развернутого РПП рестриктивного типа – это безусловно, очень тяжелая задача, как для страдающего, так и для терапевтической команды.
Как и с другими РПП, начинается все в любом случае с пищевой реабилитации. Причем в случае с ограничительной НА нередко принудительной (для несовершеннолетних) и парентеральной. Возобновление питания – отдельный вызов. Врачи должны учитывать как последствия самого голодания, так и осложнения при восстановлении питания. Это и предотвращение рефидинг-синдрома, и учет синдрома гиперметаболизма (когда выход из НА требует кратного увеличения дневного потребления калорий, но только на определенный период), и подбор гормональной заместительной терапии в условиях остановки выработки половых гормонов, что имеет катастрофические последствия для минеральной плотности костей.
При этом, как указывают исследования нейробиологов, после пищевой реабилитации НА рестриктивного типа у страдающих остаются своего рода «шрамы». Физиологические показатели и когнитивные функции приходят в норму, но некоторые высшие отделы мозга, в том числе часто упоминаемая в тексте островковая доля демонстрируют пониженную активность при реакции на пищу.
Могут сохраняться негативный эмоциональный фон и умеренная обеспокоенность соблюдением диеты. И разумеется, никуда не уходят их черты характера, такие как перфекционизм, нацеленность на лечший результат или например, озабоченность порядком вокруг, сортировкой одежды по цветам.
И это критически важно учитывать и тем, кто занимается психологическим сопровождением людей с НА, и их близким.
Вполне вероятно, что негативное восприятие образа тела и тревога, связанные с едой, останутся на уровне умеренной симптоматики. Поэтому не следует ждать кардинальных изменений от человека, который преодолевает НА. У таких людей свой статус выздоровления от РПП. И нет смысла настаивать на том, что им необходимо избавиться от своих «нездоровых» убеждений. Это будет травмировать человека, который решился на избавление от НА. Не стоит забывать, что большинство из них – перфекционисты. И именно так они относятся и к выздоровлению, если уж они за него взялись. Любое указание на то, что они недостаточно справились, станет необратимым триггером.
При всех генетически обусловленных особенностях работы головного мозга и чертах характера человек с НА ограничительного типа вполне способен найти свой жизненный баланс, который обеспечит здоровье, самореализацию и социализацию.
Например, при выздоровлении от НА некоторые люди успешно научаются справляться с зашкаливающей тревогой по поводу неизвестных последствий от принятия пищи за счет поддержания одного и того же объема еды каждый день. Безусловно, это непростая задача, им гораздо проще вовсе отказаться и ничего не считать. Но такой подход возможен. Как и многие другие, нацеленные в том числе, на обучение людей с НА быть осознанными и стараться жить в моменте, а не в тревожном будущем.
И в случае с НА ограничительного типа это можно и нужно рассматривать как победу, а не как наименьшее из зол. Я глубоко в этом убеждена.
Необходимо принимать все особенности человека, склонного или пережившего НА. И вместо подкрепления болезни подкреплять личность. Направлять все ее сильные стороны в развитие социальных связей, профессиональных свершений, находить адаптивные способы справляться, когда тревога зашкаливает и перфекционизм берет свое.
У каждого свое выздоровление. Большой ошибкой будет считать человека, преодолевшего НА, по-прежнему нездоровым, если Вы будете ориентироваться на его генетически предустановленные черты характера. И большой ошибкой будет их недооценивать. Например, хвалить за железную волю, предъявлять высокие требования, поддерживать настрой только на лучшие результаты. Вы «не испортите» человека, не собьете его с пути достижений, если будете предлагать ему расслабиться и учить находить оттенки серого в черно-белом восприятии мира. Вы поможете ему сохранять необходимый баланс.